Los pacientes con fibromialgia tienen además de dolor crónico generalizado una amplia serie de síntomas acompañantes (fibromialgia y enfermedades comorbidas). Suelen tener alteraciones digestivas, cansancio, fatiga mental, acorchamiento, hormigueos, dolor de cabeza, síntomas urinarios.
El diagnóstico de fibromialgia no es el diagnóstico de una enfermedad bien definida, es una descripción: dolor crónico músculo esquelético generalizado no explicable por alteraciones en pruebas de laboratorio y pruebas de imagen, sin enfermedad causante objetivable. Cuando el paciente es atendido por el reumatólogo, descarta mediante pruebas las enfermedades de su especialidad y diagnostica fibromialgia.
Cuando el mismo paciente consulta al especialista de digestivo por distensión y dolor abdominal, ardor retro esternal, diarrea, o estreñimiento, el especialista de digestivo sigue el mismo proceso, descarta patología objetivable y hace diagnósticos como dispepsia funcional, gastritis, intestino irritable, que al igual que el término “fibromialgia” son solo diagnósticos descriptivos de conjuntos de síntomas.
El mismo proceso sucede con el cansancio crónico y la fatiga mental, la mente neblinosa, que acaba siendo diagnosticado de “fatiga crónica” por el internista o el neurólogo; con la cefalea que acaba siendo diagnosticada de migraña, y con los síntomas de urgencia urinaria que acaban siendo diagnosticados como vejiga irritable por el urólogo.
Lo lógico es entender que no se trata de que el paciente tenga muchas enfermedades, se trata de entender que tiene muchos síntomas del mismo proceso que produce un desequilibrio de muchos órganos y sistemas, y que los diferentes “diagnósticos” reflejan la fragmentación por especialidades de la medicina actual en que cada especialista le pone un nombre a lo que tiene que ver con su especialidad. Es llamativo que muchos de los síntomas o “diagnósticos” sean neurológicos: fatiga crónica, migraña, piernas inquietas.
Es muy importante entender que el paciente no tiene muchas enfermedades, tiene un proceso, un desequilibrio que se manifiesta con muchas caras, para poder buscar la causa común a todas. Dentro de las diferentes hipótesis que se manejan para intentar entender la fibromialgia y la fatiga crónica una hipótesis muy relevante es la que une la alteración de la flora y permeabilidad intestinal, las alteraciones del metabolismo, de neurotransmisores y del sistema inmune: la interrelación cerebro – intestino- sistema inmune. Un estudio reciente encuentra alteraciones en estos cuatro aspectos que permite diferenciar a los pacientes con fibromialgia de los controles sanos, y es posible que en el futuro permita encontrar marcadores diagnósticos, alteraciones orgánicas objetivables.
Además de este denominador común, este conjunto de síntomas típico del paciente fibromiálgico hay otros problemas asociados que también se pueden entender como manifestaciones del mismo problema o como problemas asociados.
Enfermedades de la piel. El acné y la psoriasis son enfermedades cutáneas que se pueden acompañar de dolor de aparato locomotor, dolor en las articulaciones y dolor en los tendones. Como la artritis psoriásica o la artritis asociada a acné no tienen un marcador analítico concreto es posible que el paciente tenga una artritis asociada a la fibromialgia. Cuando un paciente con fibromialgia tiene aftas orales frecuentes puede tener asociado una enfermedad inflamatoria intestinal, una enfermedad celíaca o una sensibilidad al gluten.
Enfermedad psicosomática y depresión. No hay marcadores analíticos para la enfermedad psicosomática y la depresión, también son conceptos que se basan en descripciones o impresiones clínicas después de comprobar pruebas normales. No todos los pacientes tienen depresión, y cuando la tienen es imposible atribuir de una forma objetiva la fibromialgia a la depresión. Los pacientes con fibromialgia saben bien que el dolor y cansancio crónico pueden llevar a la depresión a cualquiera. A menudo la interpretación psicosomática solo es un forma sofisticada de decir, “como no le encuentro nada, deber ser psicosomático”. Es muy importante tener en cuenta el estrés crónico, muy frecuente en los pacientes con fibromialgia, que puede tener un importante papel contribuyente causal como parece que sucede en los pacientes que han tenido una historia infantil dura, un papel mantenedor en esta sociedad en la que vivimos, o ser consecuencia del dolor. Probablemente el estrés crónico y el dolor se potencian entre sí y es muy importante entender todas las facetas del problema
Multimedicación. Hay fármacos que entre sus efectos secundarios tienen dolor, como típicamente sucede con las estatinas, o tienen daño intestinal como sucede con algunos fármacos para la HTA, como los sartanes. Es importante tener esto en cuenta porque en ocasiones la fibromialgia es sobre todo toxicidad farmacológica. En esta línea de la HTA, obesidad, hiperlipemia, es importante tener en cuenta que otra de las hipótesis para entender el síndrome fibromiálgico es la inflamación crónica de bajo grado. La obesidad produce por sí misma inflamación. Si el paciente obeso con inflamación por la obesidad es polimedicado, lo probable es que empeore de la fibromialgia aunque se controle la HTA y el colesterol.
Enfermedades autoinmunes. Son frecuentes las enfermedades autoinmunes asociadas como hipotiroidismo, lupus eritematoso o enfermedad de Sjogren. En general tratar estas enfermedades no mejora el dolor crónico fibromiálgico ni la fatiga crónica, aunque tratar la causa de la fibromialgia sí puede mejorar las enfermedades autoinmunes asociadas.
Patología de columna. Una parte muy importante de la población tiene artrosis de columna y hernias de disco, que se encuentran con frecuencia en personas sin dolor. Pero como se ha mencionado antes, cada especialista ve su parcela, y si a un paciente con fibromialgia se le hace una resonancia magnética de la columna, lo más probable es que se le encuentre patología discal, que puede llevarle a ser tratado de la columna sin conseguir beneficio.
Como conclusión, la incomprensión de la fibromialgia como un proceso de causa probablemente multifactorial en la que interviene el estrés crónico, la alteración del intestino, la alteración del metabolismo y del sistema inmune; y la fragmentación por especialidades de la medicina actual lleva a que a los pacientes con fibromialgia se les vaya etiquetando de sucesivos diagnósticos que son más de lo mismo, de diagnósticos que no tienen que ver con lo que les pasa, y a veces de diagnósticos que sí les ofrecen una oportunidad de mejora.
Servicio de Reumatología, Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.
